Incontinencia de esfuerzo

Es una pérdida involuntaria de orina que ocurre durante una actividad física como toser, estornudar, reír o realizar ejercicio.

La capacidad de contener la orina y controlar la micción depende de la función normal de las vías urinarias inferiores, de los riñones y del sistema nervioso. Además, la persona necesita tener la capacidad de reconocer y responder a la urgencia de orinar.La incontinencia urinaria de esfuerzo es un problema de almacenamiento de la vejiga en el cual se reduce la fuerza de los músculos (esfínter uretral) que ayudan a controlar la micción. El esfínter no es capaz de impedir el flujo de orina cuando hay un incremento en la presión desde el abdomen.La incontinencia urinaria de esfuerzo puede presentarse como resultado del debilitamiento de los músculos pélvicos que soportan la vejiga y la uretra o debido al mal funcionamiento del esfínter uretral. El debilitamiento puede ser causado por:

• Lesión del cerebro o del sistema nervioso (neurológica)
• Lesión en el área uretral
• Algunos medicamentos
• Cirugía de la próstata o del área pélvica

La incontinencia urinaria de esfuerzo es el tipo más común de incontinencia urinaria en las mujeres.Este tipo de incontinencia se ve a menudo en mujeres que han tenido múltiples embarazos y partos vaginales y cuya vejiga, uretra o pared rectal sobresalen dentro de la vagina (prolapso pélvico).Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria de esfuerzo comprenden:

• Sexo femenino
• Parto
• Tos crónica (como bronquitis crónica y asma)
• Edad avanzada
• Obesidad
• Tabaquismo

La pérdida involuntaria de orina es el principal síntoma y puede ocurrir al:

• Toser
• Estornudar
• Pararse
• Realizar ejercicio
• Ocuparse en otra actividad física

El médico lleva a cabo un examen físico, incluyendo:

• Un examen genital en los hombres
• Un examen pélvico en las mujeres
• Un examen rectal

En algunas mujeres, un examen pélvico puede revelar que la vejiga o la uretra se están saliendo al espacio de la vagina.Los exámenes pueden abarcar:

• Inspección de la parte interna de la vejiga (cistoscopia)
• Examen de la almohadilla (luego de colocar una almohadilla sanitaria, previamente pesada, se le pide al paciente que realice un ejercicio, después de lo cual se vuelve a pesar la almohadilla para determinar el grado de pérdida de orina)
• Ecografía abdominal o pélvica
• Residuos posmiccionales (PVR, por sus siglas en inglés) para medir la cantidad de orina que queda después de la micción
• En raras ocasiones, se realiza una electromiografía ( EMG) para estudiar la actividad muscular en la uretra o en el piso pélvico
• Exámenes para medir la presión y flujo de orina (estudios de urodinámica )
• Análisis de orina o urocultivo para descartar infección urinaria
• Examen de esfuerzo urinario (al paciente se le pide que se ponga de pie con la vejiga llena y que luego tosa)
• Radiografías con medio de contraste de los riñones y la vejiga

El médico también puede medir el cambio en el ángulo de la uretra cuando la persona está en reposo o cuando realiza un esfuerzo (prueba del hisopo o Q-tip). Un cambio en el ángulo mayor a 30° tiende a indicar que hay una debilidad significativa de los músculos y de los tejidos que soportan la vejiga.

El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y de qué tanto interfieren con la vida cotidiana de la persona.Es posible que el médico le solicite a la persona suspender el consumo de cigarrillo (si la persona fuma) y evitar las bebidas cafeinadas (como las bebidas gaseosas) y el alcohol. A los pacientes se les puede pedir igualmente llevar un diario urinario, registrando la cantidad de veces en que orinan durante el día y la noche y la frecuencia de las fugas de orina.Existen cuatro grandes categorías de tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo:

• Cambios de comportamiento
• Medicamentos
• Entrenamiento de los músculos del piso pélvico
• Cirugía

Los cambios de comportamiento comprenden la disminución de la cantidad de líquidos que la persona ingiere si toma mucho líquido durante el día; sin embargo, no se debe disminuir la ingesta de líquidos si se toman en cantidades normales.El hecho de orinar con mayor frecuencia puede ayudar a algunos pacientes a disminuir la cantidad de orina que se filtra. El estreñimiento puede empeorar la incontinencia urinaria, por lo que se recomiendan tratamientos médicos o dietéticos para ayudar a mantener las deposiciones regulares.Se ha demostrado que la pérdida de peso ayuda a disminuir los síntomas en aquellas personas que presentan sobrepeso. Algunas personas con incontinencia urinaria de esfuerzo severa pueden modificar su nivel de actividad para evitar movimientos, como saltar o correr, que pueden producir mayor fuga de orina.Los ejercicios de entrenamiento de los músculos pélvicos, llamados ejercicios de Kegel, pueden ayudar a controlar la fuga de orina, dado que estos ejercicios mejoran la fortaleza y funcionamiento del esfínter uretral.Algunas mujeres pueden usar un dispositivo llamado cono vaginal junto con los ejercicios pélvicos. El cono se coloca en la vagina y la mujer debe tratar de contraer los músculos del piso pélvico esforzándose por conservar el dispositivo en el sitio. Se debe usar el dispositivo hasta por 15 minutos y realizar el procedimiento dos veces al día. Al cabo de 4 a 6 semanas, la mayoría de las mujeres experimenta alguna mejoría en sus síntomas.La biorretroalimentación y la estimulación eléctrica pueden servirles a aquellas personas que tienen problemas para realizar los ejercicios de entrenamiento de los músculos pélvicos. Estos dos métodos les pueden ayudar a identificar el grupo de músculos correcto a trabajar. La biorretroalimentación es un método que ayuda a que una persona aprenda cómo controlar ciertas respuestas corporales involuntarias.Las sesiones de tratamiento generalmente duran unos 20 minutos y se pueden realizar cada 1 a 4 días. Se están investigando nuevas técnicas, incluyendo una que utiliza una silla electromagnética especialmente diseñada, que hace que los músculos del piso pélvico se contraigan cuando el paciente esté sentado.Los medicamentos tienden a funcionar mejor en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo de leve a moderada y comprenden:

• Los medicamentos antimuscarínicos bloquean las contracciones de la vejiga y muchos médicos los prescriben en primer lugar.
• Los medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos, como fenilpropanolamina y pseudoefedrina (componentes comunes de los medicamentos para resfriados de venta libre) ayudan a incrementar la fortaleza del esfínter y mejorar los síntomas en muchos pacientes.
• La imipramina, un antidepresivo tricíclico, funciona de manera similar a los medicamentos alfa-adrenérgicos.

La terapia con estrógeno puede aplicarse en mujeres posmenopáusicas para mejorar los síntomas de frecuencia urinaria, urgencia y ardor, y también puede mejorar el tono y el suministro de sangre a los músculos del esfínter uretral.Sin embargo, hay controversia acerca de si el tratamiento con estrógenos mejora la incontinencia urinaria de esfuerzo. Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o uterino por lo general no deben usar la terapia de estrógeno como tratamiento para este tipo de incontinencia.El tratamiento quirúrgico sólo se recomienda después de que se ha determinado la causa exacta de este tipo de incontinencia. A continuación se describen diferentes tipos de cirugías.INYECCIÓN DE COLÁGENOSi la causa es una disfunción del esfínter uretral, se puede recomendar un procedimiento quirúrgico menor, llamado inyección de colágeno periuretral, como tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo en hombres y mujeres. El colágeno hace que el área alrededor de la uretra se vuelva más gruesa, lo cual ayuda a controlar la fuga o filtración de orina.Este procedimiento se realiza de manera ambulatoria, con anestesia local o raquídea, y es posible que deba repetirse después de unos cuantos meses para lograr el control de la vejiga.Las complicaciones potenciales abarcan:

• Infección
• Disfunción eréctil temporal en los hombres
• Retención de orina

Algunas personas pueden experimentar una reacción alérgica potencialmente peligrosa al colágeno, por lo que cualquier candidato a la inyección de colágeno tiene que someterse a una prueba cutánea para alergia previa al tratamiento.REPARACIÓN VAGINAL ANTERIOR O REPARACIÓN PARAVAGINALEstos procedimientos a menudo se llevan a cabo en mujeres cuando la vejiga protruye dentro de la vagina (una afección denominada cistocele). Una reparación vaginal anterior se lleva a cabo a través de un corte en la vagina y una reparación paravaginal se puede efectuar a través de un corte vaginal o abdominal.En una reparación anterior, se pliega y se sutura el tejido de soporte entre la vagina y la vejiga, de tal manera que la vejiga y la uretra queden en una posición adecuada.En una reparación paravaginal, el tejido de soporte entre la vagina y la vejiga se sutura al tejido que cubre los músculos del piso pélvico para sostener la vejiga y la uretra.Con frecuencia, estos procedimientos se llevan a cabo junto con otro procedimiento para este tipo de incontinencia, como la histerectomía o la suspensión retropúbica.SUSPENSIÓN DEL CUELLO DE LA VEJIGA CON AGUJALos procedimientos del cuello de la vejiga con aguja utilizan agujas especiales para hacer incisiones menores en el abdomen y en la vagina. Los procedimientos (Pereyra modificado y procedimiento de Stamey) se diferencian según las estructuras utilizadas para fijar y sostener la vejiga. Este tipo de cirugía sólo se realiza en mujeres.Debido a que la tasa de éxito tiende a ser menor que la obtenida con otras cirugías, se realizan con menos frecuencia que en el pasado. Las posibles complicaciones abarcan:

• Fístula (rara vez)
• Incapacidad para orinar
• Incontinencia imperiosa
• Infección de las vías urinarias
• Infección de la herida

SUSPENSIÓN RETROPÚBICALa suspensión retropúbica se utiliza para describir un grupo de procedimientos quirúrgicos que se realizan para elevar la vejiga y la uretra. Estos procedimientos se hacen a través de una incisión quirúrgica en el abdomen. Los procedimientos (Colpo-suspensión de Burch y Marshall-Marchetti-Krantz, MMK) difieren de acuerdo con las estructuras que se utilizan para fijar y sostener la vejiga.Las posibles complicaciones abarcan:

• Fístula (rara vez)
• Incapacidad para orinar
• Infección
• Nuevo inicio de una incontinencia imperiosa
• Infección urinaria

PROCEDIMIENTO DEL CABESTRILLOLa mayoría de los médicos que tratan la incontinencia recomienda este procedimiento como la primera opción para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo simple en las mujeres y, rara vez, se hace en hombres.Se forma un cabestrillo tomando un trozo de tejido abdominal (fascia) o de material sintético. Este cabestrillo artificial comprime el esfínter uretral, previniendo la fuga de orina durante los movimientos de esfuerzo.Estos procedimientos requieren una pequeña incisión quirúrgica en el abdomen y la vagina. Se han desarrollado muchos tipos diferentes del procedimiento del cabestrillo, incluyendo un procedimiento de cinta transvaginal que utiliza incisiones más pequeñas y puede llevarse a cabo como una cirugía ambulatoria.Las posibles complicaciones comprenden:

• Conexión anormal (fístula) o infección (absceso)
• Infección
• Tenesmo vesical
• Incontinencia imperiosa
• Retención urinaria
• Erosión del cabestrillo
• Pared vaginal que no sana

ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIALEl esfínter urinario artificial es un dispositivo quirúrgico que se utiliza para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo en los hombres y rara vez se usa en las mujeres.La mayoría de los expertos aconseja a sus pacientes ensayar primero con otros tratamientos. Las posibles complicaciones de esta cirugía son la infección de la herida y la erosión uretral que hace necesario quitar el dispositivo. Es posible que la persona necesite modificar algunas de sus actividades (como montar en bicicleta) para acomodar el dispositivo.

Los cambios de comportamiento, la terapia de ejercicios del piso pélvico y el manejo médico de la incontinencia urinaria de esfuerzo generalmente mejoran los síntomas más que curar el trastorno. La mayoría de los pacientes se puede curar con cirugía, si son seleccionados cuidadosamente.El tratamiento no funciona tan bien en personas con:

• Afecciones que pueden impedir la recuperación o hacer más difícil la cirugía
• Otros problemas genitales o urinarios
• Fallas quirúrgicas previas

Las complicaciones son poco comunes y generalmente leves, y pueden abarcar:

• Irritación vulvar
• Dolor durante las relaciones sexuales
• Olores desagradables
• Secreción vaginal

Esta dolencia puede afectar o interrumpir las actividades sociales, carreras y relaciones personales.

La persona debe concertar una cita con el médico si tiene síntomas de una incontinencia urinaria de esfuerzo y éstos son molestos.

La realización de los ejercicios de Kegel (contracción de los músculos del piso pélvico como si se tratara de detener el flujo de orina) puede ayudar a prevenir los síntomas. Hacer estos ejercicios durante y después del embarazo puede disminuir el riesgo de sufrir incontinencia urinaria de esfuerzo después del parto.

Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, Thorpe KE, Straus SE. What type of urinary incontinence does this woman have? JAMA. 2008;299:1446-1456.Rogers RG. Clinical practice. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med. 2008;358:1029-1036.Actualizado: 4/24/2008Fecha de revisión: Peter Chen, MD, Department of Obstetrics and Gynceology, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed byDavid Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
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